Kerusakan integritas jaringan kulit
Definisi Kerusakan integritas jaringan kulit
Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalami kerusakan jaringan epidermis dan dermis.Faktor yang bekerjasama Kerusakan integritas jaringan kulit
(Lihat kerusakan integritas jaringan)
Data mayor
Gangguan jaringan kulit epidermis dan dermis
Data minor
Pencukuran kulit
Eritema
Lesi
Pruritus
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Mengidentifikasi faktor-faktor penyebab untuk ulkus sebab tekanan.
2. mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan pengobatan.
3. berpartisipasi dalam planning pengobatan yang dianjurkan untuk meningkatkan penyembuhan luka.
4. Memperlihatkan kemajuan penyembuhan luka ulkus dermis.
Intervensi keperawatan pada diagnosa keperawatan Kerusakan integritas jaringan kulit
1. Identifikasi tahap perkembangan ulkus dekubitusa. Tahap I : Eritema yang tidak memutih dari kulit yang utuh.
b. Tahap II : Ulserasi pada epidermis dan/atau dermis.
c. Tahap III : Ulserasi mencakup lemak sub kutan
d. Tahap IV : Ulserasi menembus otot rangka atau struktur penunjang.
2. Cuci area yang kemerahan dengan lembut memakai sabun ringan, bilaslah seluruh area dengan higienis untuk menghilangkan sabun dan keringkan.
3. masase dengan lembut kulit sehat disekitar area yang sakit untuk merangsang sirkulasi; jangan masase area kalau tampak kemerahan.
4. Lindungi permukaan kulit yang sehat dengan satu atau kombinasi berikut.
a. Oleskan lapisan tipis cairan coplymer skin sealant.
b. Tutup area dengan balutan film permeable lembab.
5. Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif; timbang individu setiap hari dan tentukan kadar albumin serum setiap ahad untuk memantau status.
6. Pikirkan planning penatalaksanaan luka tekan dengan memakai prinsip-prinsip penyembuhan luka :
a. Kaji status luka tekan (warna, bau, jumlah drainase dari luka dan sekeliling kulit)
b. Bersihkan jaringan nekrotik (kolaborasi dengan dokter)
c. Bilas
dasar ulkus dengan cairan salin steril.
d. Lindungi tepi luka yang sedang granulasi dari trauma.
e. Tutup luka tekan dengan balutan steril sehingga sanggup mempertahankan lingkungan di atas dasar ulkus tetap lembab (mis; balitan film, balutan kassa lembab).
f. Hindari agen-agen yang sanggup mengeringkan (lampu pemanas, cream magnesium).
g. Pantau gejala klinis dari nanah luka.
7. Kunsulkan dengan perawat seorang hebat atau dokter untuk pengobatan luka tekan tahap IV.
8. Rujuk ke agensi keperawatan komunitas kalau dibutuhkan embel-embel pertolongan di rumah.
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Mengekspresikan hasrat untuk ikut serta dalam pencegahan luka tekan.
2. Menggambarkan etiologi dan tindakan-tindakan pencegahan.
3. Memperlihatkan integritas kulit bebas dari luka tekan.
Intervensi
1. Pertahankan kecukupan masukan cairan untuk hidrasi yang adekuat ( + 2500 ml/hari, kecuali ada kontraindikasi). Periksa membran mukosa dalam lisan terhadap kelembaban dan periksa berat jenis urine.
2. Tetapkan agenda untuk pengosongan kandung kemih (mulai dengan setiap 2 jam). Jika individu mengalami kekacauan mental, tetapka bagaimana contoh kontinens dan lakukan intervensi sebelum terjadi inkontinens. Jelaskan problem kepada individu dan pastikan kerjasama untuk perencanaan.
3. Apabila terjadi inkontinens, basuh perineum dengan cabun cair yang tidak merubah pH kulit dan oleskan pelindung untuk kawasan perineal (pembersih).
4. Berikan dorongan latihan rentang gerak dan mobilitas gerak badan, bila mungkin.
5. Ubah posisi atau instruksikan individu untuk berbalik atau mengangkat tubuh setiap 30 menit hingga 2 jam, tergantung pada faktor penyebab lain dan kemampuan kulit untuk pulih dari tekanan.
6. frekwensi dari agenda mengubah posisi tubuh harus ditingkatkan kalau ada area yang memerah yang tampak tidak hilang dalam 1 jam.
7. Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan gesekan; batasi posisi fowler’s hanya 30 menit pada suatu waktu.
8. Gunakan jumlah staf yang cukup untuk mengangkat pasien di tempat tidur atau bangku daripada menarik atau mendorong permukaan kulit.
9. Instruksikan individu untuk mengangkat dirinya dengan memakai lengan bangku setiap 10 menit kalau mungkin atau bantu individu bangun dari bangku setiap 10-20 menit, tergantung pada faktor-faktor risiko yang ada.
10. Amati adanya eritema dan kepucatan, dan lakukan palpasi untuk mengetahui adanya kehangatan dan jaringan menyerupai spon pada setiap perubahan posisi.
11. Jangan gosok area kemerahan atau menggosok diatas tonjolan tulang.
12. Tingkatkan masukan karbohidrat dan protein untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif; timbang individu setiap hari dan tentukan kadar albumin serum setiap ahad untuk memantau status.
13. Instruksikan individu dan keluarga wacana teknik-teknik spesifik yang dipakai dirumah untuk mencegah ulkus jawaban tekanan.
demikian ulasan mengenai wacana diagnosa keperawatan Kerusakan integritas jaringan kulit mulai dari definisi Kerusakan integritas jaringan kulit, faktor-faktor yang bekerjasama dengan Kerusakan integritas jaringan kulit, intervensi keperawatan yang sanggup dilakukan untuk mengatasi problem Kerusakan integritas jaringan kulit, biar bermanfaat
d. Lindungi tepi luka yang sedang granulasi dari trauma.
e. Tutup luka tekan dengan balutan steril sehingga sanggup mempertahankan lingkungan di atas dasar ulkus tetap lembab (mis; balitan film, balutan kassa lembab).
f. Hindari agen-agen yang sanggup mengeringkan (lampu pemanas, cream magnesium).
g. Pantau gejala klinis dari nanah luka.
7. Kunsulkan dengan perawat seorang hebat atau dokter untuk pengobatan luka tekan tahap IV.
8. Rujuk ke agensi keperawatan komunitas kalau dibutuhkan embel-embel pertolongan di rumah.
Risiko kerusakan jaringan kulit
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Mengekspresikan hasrat untuk ikut serta dalam pencegahan luka tekan.
2. Menggambarkan etiologi dan tindakan-tindakan pencegahan.
3. Memperlihatkan integritas kulit bebas dari luka tekan.
Intervensi
1. Pertahankan kecukupan masukan cairan untuk hidrasi yang adekuat ( + 2500 ml/hari, kecuali ada kontraindikasi). Periksa membran mukosa dalam lisan terhadap kelembaban dan periksa berat jenis urine.
2. Tetapkan agenda untuk pengosongan kandung kemih (mulai dengan setiap 2 jam). Jika individu mengalami kekacauan mental, tetapka bagaimana contoh kontinens dan lakukan intervensi sebelum terjadi inkontinens. Jelaskan problem kepada individu dan pastikan kerjasama untuk perencanaan.
3. Apabila terjadi inkontinens, basuh perineum dengan cabun cair yang tidak merubah pH kulit dan oleskan pelindung untuk kawasan perineal (pembersih).
4. Berikan dorongan latihan rentang gerak dan mobilitas gerak badan, bila mungkin.
5. Ubah posisi atau instruksikan individu untuk berbalik atau mengangkat tubuh setiap 30 menit hingga 2 jam, tergantung pada faktor penyebab lain dan kemampuan kulit untuk pulih dari tekanan.
6. frekwensi dari agenda mengubah posisi tubuh harus ditingkatkan kalau ada area yang memerah yang tampak tidak hilang dalam 1 jam.
7. Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan gesekan; batasi posisi fowler’s hanya 30 menit pada suatu waktu.
8. Gunakan jumlah staf yang cukup untuk mengangkat pasien di tempat tidur atau bangku daripada menarik atau mendorong permukaan kulit.
9. Instruksikan individu untuk mengangkat dirinya dengan memakai lengan bangku setiap 10 menit kalau mungkin atau bantu individu bangun dari bangku setiap 10-20 menit, tergantung pada faktor-faktor risiko yang ada.
10. Amati adanya eritema dan kepucatan, dan lakukan palpasi untuk mengetahui adanya kehangatan dan jaringan menyerupai spon pada setiap perubahan posisi.
11. Jangan gosok area kemerahan atau menggosok diatas tonjolan tulang.
12. Tingkatkan masukan karbohidrat dan protein untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif; timbang individu setiap hari dan tentukan kadar albumin serum setiap ahad untuk memantau status.
13. Instruksikan individu dan keluarga wacana teknik-teknik spesifik yang dipakai dirumah untuk mencegah ulkus jawaban tekanan.
demikian ulasan mengenai wacana diagnosa keperawatan Kerusakan integritas jaringan kulit mulai dari definisi Kerusakan integritas jaringan kulit, faktor-faktor yang bekerjasama dengan Kerusakan integritas jaringan kulit, intervensi keperawatan yang sanggup dilakukan untuk mengatasi problem Kerusakan integritas jaringan kulit, biar bermanfaat
0 Response to "Kerusakan Integritas Jaringan Kulit Diagnosa Keperawatan"
Posting Komentar